گزارش یک فاجعه: آیا حادثه برخورد قطارها تنها بر گردن مسئول خط بود؟

حادثه‌ی دل‌خراش برخورد دو قطار در «هفت‌خوان» سمنان آن‌چنان شوک‌آور بود که دل همه‌ی ایرانیان را به درد آورد و آخر هفته‌ی گذشته را که بعد از حادثه‌ی تروریستی در حله عراق به‌اندازه‌ی کافی غمبار بود، غمبارتر کرد.

بنا به اعلام مقامات رسمی راه‌آهن شرح حادثه به این صورت بوده که قطار تبریز-مشهد که به سمت مشهد در حال حرکت بود به علت نقص فنی در محدوده‌ی ایستگاه هفت‌خوان در استان سمنان متوقف می‌شود. بعد از اعلام این خرابی و توقف مسئول کنترل خط حرکت سایر قطارها در این خط را متوقف می‌کند تا به وضعیت قطار تبریز-مشهد رسیدگی شود. در این فاصله شیفت مسئول کنترل عوض می‌شود و مسئول کنترل جدید با این خیال که قرمز بودن چراغ اجازه‌ی عبور و مرور لابد به علت خرابی‌های مکرر و مسبوق به سابقه‌ی سیستم علائم و هشدارهاست، به قطار سمنان-مشهد اجازه حرکت را می‌دهد. به‌این‌ترتیب قطار سمنان از پشت با قطار تبریز برخورد می‌‌کند که این برخورد باعث واژگونی و آتش‌سوزی ۳ واگن از قطار تبریز- مشهد می‌‌شود و طی آن تا این لحظه ۴۵ نفر کشته و بیش از ۸۰ نفر هم زخمی شدند.

گرچه این گزارش در پی علت‌یابی دقیق و نهایی این حادثه نیست و انجام این کار را به مراجع قانونی و فنی ذی‌صلاح وامی‌گذارد، اما بر اساس اظهارنظر متخصصین حوزه‌ی ریلی نکاتی وجود دارد که مدنظر قرار دادنشان به در ک علل این حادثه کمک می‌کنند.

استقرار سیستم ATC و CTC در مسیر مشهد-تهران که پرترافیک‌ترین مسیر راه‌آهن ایران محسوب می‌شود (عبور ۹۰ رام قطار در ۲۴ ساعت) مهم‌ترین اقدام دوره‌ی جدید وزارت راه‌وشهرسازی در حوزه‌ی حمل‌ونقل ریلی محسوب می‌شد که در آقای وزیر در مصاحبه‌ها همیشه باافتخار از آن سخن می‌گفت. سیستم Automatic Train Control یا ATC سامانه‌ای است که برای کنترل خودکار توقف قطارها و مدیریت هوشمند ترافیک در خطوط راه‌آهن به کار می‌رود و با استفاده از آن می‌توان سرعت قطارها و ظرفیت خطوط را به همراه تضمین ایمنی بالا برد.

حادثه‌ی هفت‌خوان اما نشان داد استقرار سیستم فوق در مسیر تهران-مشهد به‌گونه‌ای بوده که نه‌تنها نتوانسته اهداف فوق را محقق کند بلکه بنا به اظهار دست‌اندرکاران این حوزه‌ باعث اختلال در سیستم قدیمی کنترل که بر بنای عامل انسانی بود هم شده است؛ چراکه قرار بود با استقرار این سامانه میزان دخالت عامل انسانی در کنترل ترافیک به حداقل برسد ولی میزان خطای این سیستم از ابتدای مدت بهره‌برداری‌اش تاکنون آن‌چنان بالا بوده که عملاً اعتماد به آن را از بین برده است (۲۴۹۰ مورد خرابی در ۹ ماه گذشته) و از سوی دیگر مانع از به عهده گرفتن مسئولیت کامل نظارت و کنترل ترافیک از سوی عامل انسانی شده است. نتیجه اختلال در ایمنی و نظارت است. حالا باید از آقای آخوندی پرسید آیا آن زمان که استقرار این سیستم را به‌عنوان معدود دستاوردهای دوران وزارتشان در حوزه‌ی ریلی اعلام می‌کردند از نقایص و کمبودهای شدید سیستم نصب‌شده اطلاعی داشته‌اند یا خیر؟

ازجمله عللی که باعث شده سیستم ATC نصب‌شده نتواند به‌درستی کار کند ضعف و فرسودگی زیرساخت‌های ریلی است. طبق اظهارنظر متخصصان قطعی‌های برق و خرابی ژنراتور کمکی، شکستگی ریل در بلاک‌ها دزدی کابل باعث قطعی سیستم‌های الکترونیک کنترل و ایمنی می‌شوند. بروز ۷۷۸۹ مورد خرابی علائم هشداردهنده فقط در مسیر تهران-مشهد طی ۹ ماه گذشته شاهد دیگری از ضعف و خرابی زیرساخت‌های حیاتی در این حوزه است که ارتباط مستقیم با ایمنی و جان مسافران دارد.

این ضعف‌های زیرساختی براثر سال‌ها بی‌توجهی دولت در سرمایه‌گذاری در این حوزه به وجود آمده است. حوزه‌ای که برعکس صنعت هوانوردی چندان محتاج به خارج نبوده و بهانه‌ی تحریم‌ها در بی‌‌توجهی به آن به کار نمی‌آید.

نکته بعدی که تقریباً همه‌ی بدنه‌ی فعالان حوزه‌ی ریلی به آن اشاره می‌کنند وضعیت نیروی انسانی شاغل در راه‌‌آهن است. عدم تعادل بین مسئولیت و حقوق دریافتی، عدم و جود امنیت شغلی بعد از خصوصی‌سازی‌ها، تبعیض در حقوق‌ و مزایا و کافی نبودن حقوق‌ها باعث شده کارکنان زحمت‌کش راه‌آهن و به‌خصوص کسانیکه در بخش‌های پراسترس و حساسی مثل کنترل و ایمنی کار می‌کنند از آرامش، تمرکز ذهنی و انگیزه‌های لازم برای انجام وظایفشان به بهترین نحو برخوردار نباشند. این در حالی است که بین دریافتی مدیران ستادی راه‌آهن و کارکنان بدنه راه‌آهن اختلاف زیادی وجود دارد.

آقای پورسیدآقایی مدیرعامل راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران در گزارش ابتدایی خود از علل حادثه ضمن اعلام خطای انسانی به‌عنوان علت نهایی نکاتی را ذکر کردند که جای تأمل بسیار دارد. ازجمله اینکه قطار تبریز- مشهد به علت یخ‌زدگی سیستم ترمز مجبور به توقف شده بود؛ اما سؤال این است که چرا باید ترمزهای قطار به علت سرما یخ بزند؟ در حالت عادی سامانه ترمز قطار مثل سایر ترمزهای وسایل نقلیه حتی خودروی شخصی من و شما نباید یخ بزند. اگر ترمز قطار نقصی داشته چرا قبل از حرکت و یا در ایستگاه قبل مورد بازرسی و تعمیر قرار نگرفته است؟

نکته‌ی دیگر در گزارش آقای پورسید آقایی این بود که به علت تعویض شیفت مأمور کنترل، مأمور جدید از علت قرمز بودن چراغ‌ّ‌ها بی‌اطلاع بوده است. این در حالی است که روند معمول انجام کار باید به نحوی باشد که هرگونه اتفاقی که در خط می‌افتد به‌صورت مکتوب در نرم‌افزار اپراتور ثبت و به مقامات بالاتر گزارش داده شود، پس چگونه ممکن است مأمور جدید کنترل از اتفاقات ساعات گذشته بی‌خبر باشد؟

توجیه دیگر در گزارش‌های اولیه به سرمای هوا اشاره می‌کنند، این در حالی است که قاعدتاً هیچ‌کدام از سیستم‌ّ‌های قطار و همچنین کنترل ترافیک و علائم هشداردهنده نباید براثر سرما مختل شوند. اینکه سرمای هوا چگونه باعث اختلال در ارتباطات الکترونیکی شده، سؤالی است که پاسخش را مسئولان راه‌آهن باید بدهند!

فیلم‌ها و گزارش‌های اولیه حاکی از آن است که آتش‌سوزی شدید همراه با دود غلیظ باعث اکثر مرگ‌ومیرها شده است. سؤال این است که چرا برخلاف استانداردهای موجود واگن‌ها و وسایل داخلشان از متریالی ساخته‌شده‌اند که به این سرعت و شدت مشتعل می‌شوند و فرصت هیچ‌گونه عکس‌العمل و فرار را به مسافران نمی‌دهند؟

کیفیت مدیریت بحران در این حادثه هم نشان داد مسئولان در این بخش هم نمره‌ی قبولی نمی‌گیرند. بر اساس اظهارات بازماندگان و برخلاف اظهارنظر مسئولان نیروهای امدادی خیلی دیر و نا مجهز به محل حادثه رسیده‌اند، به‌طوری‌که حادثه در حوالی ۷ صبح اتفاق افتاده و نیروهای امدادی درحالی‌که از تجهیزات و آمادگی کافی هم برخوردار نبودند حوالی ۱۰ صبح به محل حادثه رسیده‌اند. نبود جاده‌ی دسترسی مناسب که می‌بایست در طول سال‌های دراز گذشته ایجاد می‌شده ازجمله علل تأخیر در امدادرسانی بوده است.

در هر علت‌یابی حادثه‌ای چندین سطح وجود دارد. ابتدایی‌ترین سطح عوامل انسانی مستقیم است که معمولاً در کشور ما میل شدیدی وجود دارد که همه‌ی حوادث به همین سطح ارجاع داده شوند و بعد از اعلام تقصیر و مجازات خردترین عامل مانند لوکوموتیو‌ران یا رئیس قطار یا مأمور کنترل پرونده را مختومه کنند تا حادثه‌ی بعدی. این بار هم گویا قرار است همان اتفاق بیفتد و یک یا چند کارمند جزء سپر بلای دیگران شوند.

اما می‌دانیم در بروز هر حادثه‌ای سطوح دیگری از علل درگیرند. بروز یک رفتار ناایمن از سوی یک کارمند معلول علل سازمانی و مدیریتی متعددی است. برخورد با دم‌دستی‌ترین معلول شاید مدیران ارشد را از دام مهلکه فعلی برهاند اما مسلماً با باقی ماندن مشکلات ساختاری و مدیریتی در سازمان در آینده جان عده‌ی دیگری از مردم در مهلکه‌ی بی‌تدبیری از بین خواهد رفت.

واقعیت آن است عدم توجه دولت به حمل‌ونقل ریلی که در دوره‌ی وزارت آقای آخوندی هم ادامه داشته است علت ریشه‌ای بروز چنین فجایعی است. مدیریت ایمنی و کنترل ترافیک و سیگنالینگ ضعیف و ناکارآمد، ضعف و فرسودگی زیرساخت‌ها، عدم نظارت کافی و بی‌توجهی در رسیدگی به نیروی انسانی شاغل در راه‌آهن مشکلات مدیریتی هستند که مسئولیتشان بر عهده‌ی مقامات بالای وزارت و شخص آقای وزیر است. آقای آخوندی که گویا تمام تمرکزش را بر خرید هواپیما گذاشته است از رسیدگی به مشکلات متعدد حمل‌ونقل ریلی غافل مانده و نتیجه‌ی این غفلت در چندماهه‌ی آخر وزارت ایشان متأسفانه خود را با مرگ تعداد زیادی از هم‌وطنانمان نشان داد.

 

مطلبی دیگر
معماری چگونه می تواند روابط اجتماعی را بهبود بخشد؟